一文读懂:运动后出现头痛,如何诊断与防治?

一文读懂:运动后出现头痛,如何诊断与防治?

时间:2020-03-20 09:25 作者:admin 点击:
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导读: 一些患者会在剧烈活动后出现头痛,此类患者通常难以在足够的持续时间或强度下进行锻炼,这种头痛被称为运动头痛。虽然运动头痛的病理生理机制仍不明确,但目前已有一些相关假说,有助于人们制定相应的预防和治疗策略。对运动头痛进行良好的管理,有助于提高患者的运动耐力。

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原发性运动头痛定义

根据头痛国际分类,原发性运动头痛的定义为:在没有任何颅内疾病的情况下,通过任何形式的运动促成的头痛。诊断标准要求患者在剧烈活动中或运动后发生,持续时间小于48小时。

“原发”一词意味着患者的头痛不是由于潜在的神经疾病引起的,并且除了可以引起患者的不适以外,该疾病是良性的;而继发性头痛则可能由严重的疾病或病症引起。原发性运动头痛是一种功能性头痛,其他类型相似的头痛则包括原发性咳嗽头痛和性活动相关头痛。

根据一项病因学研究的结果,原发性运动头痛的患病率大约占所有头痛的1.5%。而在慢性头痛患者中,大约1/3与运动相关,其中约15%是偏头痛性头痛。

临床表现

运动头痛通常为单侧搏动性头痛,程度为中至重度。在一项回顾性分析中,约1/3的患者报告称颈痛是头痛发作的初始症状,这种现象更常与运动头痛相关,而不是典型的偏头痛,特别是在男性患者中。

虽然原发性运动头痛的诊断标准与偏头痛截然不同,但这两种头痛通常具有相似的特征,例如恶心、呕吐、视觉盲点和畏光。而如果患者在头痛之前有先兆发作,那么应该考虑先兆性偏头痛。

运动头痛最大的特点是在完成运动期间或不久之后出现头痛发作,研究显示,最常见的运动类型包括举重、长跑或其他有氧运动,可能是因为这些活动会导致颅内压的上升。其他的触发因素还包括热身不充分、过冷或过热、脱水、低血糖、疲劳或极限运动。

一项纳入了129名运动相关性头痛患者的研究显示,在非创伤性头痛患者中,患者报告的头痛持续时间为5分钟至24小时,持续时间的差异与头痛触发因素相关。例如,在剧烈的冲刺或举重之后不久出现的头痛,通常比较长时间的触发因素(如脱水或耐力运动)导致的头痛缓解速度更快。头痛持续时间超过1小时通常与连续有氧运动有关。

运动性头痛的表现可能与许多其他神经系统疾病类似,因此应进行全面的鉴别诊断,以确定头痛的可能原因和相应治疗方案,并针对可能的潜在疾病进行治疗。

预防性治疗

尽管运动对一般人群的好处不言而喻,但大多数原发性运动头痛的患者会因为头痛而减少或停止运动。对于这类患者而言,一线治疗应当以适当的预防策略为主。

一般预防措施

由于大多数运动性头痛是由多种因素共同造成的,患者应当避免相应的触发因素,包括限制食物类触发因素的摄入,如酒精和咖啡因。在食物选择方面,不同患者引发头痛的食物也有所不同,不过可能包括熟干酪、腌制肉、添加的谷氨酸钠、坚果、豆类、番茄类产品和某些水果。每天吃三至六餐,均衡膳食,大量饮水避免脱水,有助于减少原发性运动头痛的发生。

睡眠卫生同样对预防运动头痛有帮助。患者应该建立一个固定的睡眠周期,目标是每晚8小时的安静睡眠,同时避免灯光、噪音以及过于温暖的睡眠环境。

适当的强度和持续时间的热身运动,对于预防运动相关头痛至关重要。有学者针对偏头痛患者开展了一项锻炼计划,以试图增加最大氧摄取,而不使偏头痛恶化。参与者完成了15分钟的热身,此后进行45分钟的较高强度锻炼,患者尽管进行了一系列运动,但并没有导致症状恶化。实施适当的热身有助于防止患者运动相关头痛的发生,同时帮助患者增强对运动诱发头痛的耐受性,减少每月的发病次数。

此外,下表中的药物有可能加重运动相关头痛患者的症状,需要进行仔细评估:

药物预防

虽然指南推荐的偏头痛和头痛预防药物并没有涉及运动头痛的预防选择问题,但这些推荐用药仍然可以为患者提供一些可行的选择,在此予以列出。

镁剂: 指南将镁剂分类为“可能有效”的偏头痛预防用药,并且指出在临床上应当考虑镁剂的应用。目前研究已经证实,低镁血症以及脑脊液镁低水平与运动诱发的偏头痛具有相关性。将近30%的偏头痛患者血镁水平较低,并且每日补充400 mg的硫酸镁有助于减少患者偏头痛发作的频率和强度。不过,最近的文献综述结论显示,支持口服补镁的证据较为有限,比起依赖镁补充剂不如从食物中摄取。此外,腹泻和胃肠道不适感是镁剂补充治疗最常见的不良反应。

核黄素和辅酶Q10: 与安慰剂相比,核黄素和泛醌(辅酶Q10)可以减少偏头痛发作频率,并且可以作为运动诱发偏头痛的预防选择。这些药物可以对线粒体能量产生影响。研究显示,线粒体氧代谢障碍和线粒体能量产生障碍在偏头痛发病中起到了一定作用。核黄素通常耐受性良好,常见的不良反应包括尿液黄变、多尿和腹泻,而辅酶Q10的优秀耐受性使其可以作为儿童或育龄期妇女的治疗选择。

小白菊(Feverfew): 目前有数项研究支持其用于头痛,AAN偏头痛预防指南中提到共有五项阳性结果研究和一项阴性结果研究,其抗偏头痛的作用机制可能与血小板聚集的减少和血清素释放的抑制有关。每天给予两次300 mg的剂量有助于减少偏头痛的发作频率,减轻疼痛、恶心、呕吐、畏光等症状。不良反应较轻,包括一些消化道功能紊乱和轻度心悸。

蜂斗菜(Butterbur): 蜂斗菜是AAN以往的指南曾推荐过的,但在2015年9月的更新中,AAN将其从指南中移除,原因是其组分之一,吡咯里西啶生物碱可以引起肝毒性,因而现在已不再推荐其用于偏头痛预防。

发作期治疗

吲哚美辛

吲哚美辛是短期内治疗运动头痛的一线选择。吲哚美辛可以在已知的触发因素之前根据需要服用,或者按照计划预防性给药。如果触发因素不能避免,吲哚美辛应在触发因素前30至60分钟使用;当头痛发作频率高或触发因素无法预期时,通常每8小时给药一次。推荐的头痛治疗剂量为25~250 mg/d。

目前吲哚美辛在治疗头痛中的作用机制尚未完全探明,不过吲哚美辛是一种直接且有力的脑小动脉血管收缩剂,推测是由于其调节脑血流量、降低颅内压的作用而起效。口服吲哚美辛的生物利用度几乎为100%,在0.5至2.0小时内达到峰值浓度。其它环氧合酶抑制剂,例如布洛芬、双氯芬酸和萘普生,都没有吲哚美辛的脑血管收缩作用,这表明吲哚美辛的血管收缩作用可能有另外的机制。

由于慢性使用非甾体抗炎药相关不良反应问题,推荐短期使用吲哚美辛。当需要长期或每日使用时,推荐使用β受体阻滞剂。原发性运动头痛最常用的β受体阻滞剂为普萘洛尔和纳多洛尔,剂量为1~2 mg/kg•d,此外美托洛尔、阿替洛尔和噻吗洛尔也具有良好的偏头痛预防证据。在头痛发作频率高、触发因素不能预期或存在NSAID的禁忌证时,β受体阻滞剂可以作为吲哚美辛的替代物。不过由于β受体阻滞剂可以引起心率和运动耐力的下降,运动员在使用时应当注意。

曲坦类药物

曲坦类药物是另一种治疗选择,特别是当存在不能避免的触发因素,或当患者不耐受吲哚美辛时。具体的用药时机主要基于患者的个体特点以及曲坦类药物的药理学参数,根据选择的药物不同,开始用药的时机、持续时间和给药途径也有所不同。曲坦类药物的选择应基于患者的具体需要,并且可能需要试验来确定哪种曲坦可以提供最佳疗效。此外,如果预防措施失败了,曲坦类药物仍然可以用于急性期缓解和终止偏头痛的发作。

实战病例

48岁男性,主诉运动期间偏头痛发作。患者此前曾被诊断为先兆性偏头痛,在过去的数月间,患者在每次跑步之后都会出现偏头痛发作。患者报告称交替慢跑和步行有助于预防偏头痛,但这种锻炼的时间和强度不能满足他的需求。应当给予这名患者怎样的建议?

建议:延长患者热身时间,逐步增加运动强度和时间,确保充足的水分摄入,尤其是运动的时候。此外,应当适当补充镁的摄入。在这些措施的帮助下,患者的运动得以持续更长的距离与强度,并且在过去的3个月内没有再出现过运动相关偏头痛。

小结

➤ 在运动之前适当热身以及一些非药物治疗措施,有助于防止运动诱发头痛的发生。

➤ 对于需要药物治疗的患者,应考虑一些预防性的治疗选择,如镁剂、核黄素和NSAID。

➤ 在预防措施失败的时候,应当准备一些急性用药,例如曲坦类药物。

医脉通编译自:Katie Trotta, Jacob Hyde. Exercise-Induced Headaches: Prevention, Management, and Treatment[J]. US Pharm. 2017;42(1):33-36.

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